Toestemmingsformulier privacybeleid persoonsgegevens

In 2018 is de algemene Verordening Gegevensbescherming (‘verordening’ of ‘AVG’) van toepassing in alle lidstaten van de Europese Unie. Het doel van de verordening is om 2 belangen te waarborgen: 1. de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van hun gegevens en 2. het vrije verkeer van persoonsgegevens binnen de Europese Unie (‘EU’).

Door deze nieuwe wet is het belangrijk -zowel voor u als voor mij- dat u weet wat ik als pedicure voor het uitvoeren van een verantwoordelijke voetbehandeling over u vast moet leggen. Met deze verklaring geeft u mij voor het noteren en bijhouden van bepaalde persoonsgegevens, toestemming.

Ik,…………………………………………………………………………………………. geef mijn pedicure, Anita Stigter toestemming om de volgende gegevens in haar automatiseringssysteem/klantenbestand vast te leggen.

O     Ik geef toestemming voor het opnemen van mijn NAW-gegevens zoals naam, adres, woonplaats, telefoonnummer, emailadres, BSN-nummer en verzekeringsgegevens etc. noodzakelijk voor administratie, facturering, declaraties met betrekking tot vertrekking van vergoeding van de behandeling via doorverwijzing / contract podotherapeut en/of ziektekostenverzekeraar en contacten met overige (medische) personen zoals artsen, verzorgende, (wijk)verpleegkundige.

O     Ik geef toestemming voor het opnemen en noteren van mijn voetklachten,medische gegevens zoals allergie,huidproblemen, hartproblemen(bloedverdunners), het hebben van Diabetes, vorm van Reuma, vaatproblemen, neuropathie, behandeling met cytostatica(chemotherapie) op een digitale voetenkaart voor het goed uitvoeren van de behandeling / voetverzorging van mijn voet(probleem) ook voor collegiaal overleg en/of een eventuele doorverwijzing naar behandelende (huis)arts en/of andere (medische) disciplines.

Ik heb ten alle tijde het recht de hiervoor aangekruiste toestemmingen, om welke reden dan ook, in te trekken. Mijn hiervoor genoemde pedicure zal dit ook moeten melden aan derden die noodzakelijkerwijs betrokken zijn/waren bij de dienstverlening.

NAAM en DATUM

HANDTEKENING